Met dit formulier kunt je je inschrijven als lid van de Peugeot 404 Vereniging. Het lidmaatschap gaat in, wanneer de vereiste contributie, samen met het inschrijfgeld is betaald.

Persoonlijke gegevens
Voornaam 
Voorletters 
Naam 
Adres 
Postcode 
Woonplaats 
E-mail 
Telefoon 
Giro/banknummer 
Beroep
Geboortedatum 
Man / vrouw 
   
Auto  
Kleur 
Bouwjaar 
Kenteken 
Type  Berline Coupé Cabrio Break Pick up
Bijzonderheden 
   
Auto 2  
Kleur 
Bouwjaar 
Kenteken 
Type  Berline Coupé Cabrio Break Pick up
Bijzonderheden 
   
Auto 3  
Kleur 
Bouwjaar 
Kenteken 
Type  Berline Coupé Cabrio Break Pick up
Bijzonderheden 
   
  Ter voorkoming van spam dient de onderstaande code ingetypt te worden:



Type de code:
   
Betaling  
De vereniging prefereert betaling middels automatische incasso. Hiermee besparen we kosten en komt meer van de middelen ten goede van de vereniging.
Autom. incasso Ja Nee

Bij automatische incasso dien je een machtiging per post te sturen. Deze machtiging kun je hier downloaden:
 

Download machtigingsformulier



De Peugeot 404 Vereniging is altijd op zoek naar leden die mee willen werken aan de opbouw of
ondersteuning van de vereniging. Denk je hierin een rol te kunnen spelen, vul dan hieronder je interessegebieden in.


     




  




De machtiging s.v.p. uitprinten, invullen en ondertekend opsturen naar het adres dat er op vermeld staat. Indien je het met een incasso niet eens bent, kunt je binnen 30 dagen de incasso
terugdraaien.




Terug

Home